Erkek Kısırlık Nedenleri

ERKEK İNFERTİLİTE NEDENLERİ

Korunmadığı halde 1 yıl içinde gebelik elde edilmeyen hastalar infertilite açısından tetkik edilmelidir. İnfertil çiftler bayan ve erkek eş zamanlı araştırılıp tetkik edilmelidir.

İnfertil çiftlerin % 20 kadarında sadece erkek nedenli infertilite varken, % 30 kadar çiftte hem erkek hem kadın nedenli infertilite vardır. Erkek infertilite sebepleri arasında tüm vucudu ilgilendiren bazı hastalıklar bulunabileceği gibi sadece erkek üreme sistemini ilgilendiren hastalıklar da bulunabilir. İnfertil bir çift tedaviye başlamadan önce mutlak ayrıntılı tetkik edilmelidir, bu tetkiklerin en başında da erkeğin muayene ve tetkiki planlanmalıdır.

• Erkeğin hikayesinde:
1. Daha önce geçirilmiş hastalığının olup olmadığı,
2. Herhangi bir ilaç yada alkol kullanıp kullanmadığı,
3. İnmemiş testis gibi bir probleminin yada geçirilmiş bir ameliyatının olup olmadığı,
4. Ailede benzer problemlerin var olup olmadığı,
5. Daha önce çocuk sahibi olup olmadığı,
6. İlişki sıklığı,
7. Enfeksiyon , ateşli hastalık geçirip geçirmediği,
8. Erkek açısından risk içeren mesleğin olup olmadığı veya toksik madde maruziyetinin olup olmadığı araştırılmalıdır.

• Muayenesinde:
Erkek üreme sistemi organlarına ait gelişimsel yada fonksiyonel bir problemin var olup olmadığı , sistemik bir hastalık bulgusunun olup olmadığı araştırılmalıdır.

Erkekte yapılacak işlemlerin ilki ayrıntılı bir muayenedir: muayenede penis, testisler vaz defferens ve epididim, varikosel varlığı, sekonder sex karakterlerinin gelişimi, rektal muayene yapılmalıdır.

• Tetkik için:
1. 20 -30 gün ara ile en az 2 semen analizi mutlak yapılmalıdır.
2. Muayene sonrası gerekirse idrar örneği,
3. Enfeksiyon tarama testleri,
4. Hormon analizi,
5. Ultrasonografi,
6. Genetik tarama testleri hastanın durumuna göre tercih edilir.

Semen analizi 2-3 günlük cinsel perhizden sonra yapılmalıdır. 3000 devirde 15 dakika santrifüj sonrası değerlendirilir.

•Semen analizi için referans değerler:
Ejakulat volümü 1,5-5 cc,
PH > 7.2,
Konsantrasyon > 20 milyon,
Total sperm sayısı > 40 milyon
Hareketlilik > %50,
Normal şekilli sperm oranı >%14 olmalıdır.
Lökosit sayısı < 1milyon

Terimler:
1. Azospermi: Semenin santrifüjü sonrası sperm olmaması ( 1: obstruktif azospermi,2: nonobstruktif azosperi)
2. Aspermi: Semenin olmaması
3. Kriptospermi: Normal semende sperm bulunamayıp santrifüj sonrası semen bulunması
4. Teratozoospermi: Normal şekilli sperm oranının referans değerlerin altında olması
5. Astenozoospermi: İleri hızlı hareketli sperm oranının referans değerlerin altında olması
6. Polizoospermi: Sperm oranının fazla olup fonksiyonel ve yapısal anormallikler nedeni ile infertilite ve düşük olasılığının artması ile karşımıza çıkar.

•Hormonal tetkik gereken durumlar:
Semende sperm konsantrasyonu < 10 milyon ise,
Seksuel fonksiyon yetmezliği varsa,
Genel vucut muayenesinde şüpheli sistemik hastalık bulgusu varsa hormonal testler (FSH, TESTOSTERON, LH, PROLAKTİN) yapılmalıdır.

•Ejakulasyon sonrası idrar analizi:
Semen volumu < 1cc ise yada semen yok ise retrograt ejakulasyon şüphesi nedeni ile ejakulasyon sonrası idrar analizinde (300 devirde 10 dak santrifüj sonrası) sperm aranır.

•Ultrasonografide:
Seminal vezikül ( normal ön arka çapı 1.5 cm) değerlendirilir. Semen volumu az, semende fruktoz yok, asit yapıda ve azospermik ise ( semende sperm yok ise) ejakulator kanal tıkanıklığı düşünülür. Transrektal ultrasonografi palpabl vaza ve ejakulat volumu düşüklüğünde yapılmalı ve ejakulator kanal tıkanıklığı tanınmalıdır.

Scrotal ultrasonografi scratal patolojilerin çoğu scrotum muayenesi ile palpe edilebilir ve ultrasonografide tanınabilir.

• Semende lökosit miktarı:
İltihabi olaylarda semende lökosit ve yuvarlak hücre sayımı fazladır ve lökosit > 1 milyon /ml dir. Mevcut enfeksiyon varlığında bu test ayırıcıdır ve antibiyotik tedavisi sonrası semen analizinin tekrarı uygundur.

Antisperm antikor tesbiti: Testisin geçirilmiş enfeksiyonu, travması, ameliyatı sonrası antisperm antikorları gelişebilir , ımmunubead ve sperm mar testi ile tesbit edilebilir.

Sperm canlılık testleri: Ölü ve canlı sperm ayrımında kullanılır.

Genetik taramada: Kromozomal anormallikler , kistik fibrozis, Y kromozom mikrodelesyonları araştırılmalıdır. Azospermi ve ciddi oligospermi genetik problemlerle birlikte olabilir.

Kromozomal problemler normospermide %1, oligospermide %5, azospermide % 10- 15 görülür. Kromozomal anormalliklerin 2/3 sex kromozom anöploidisi yani Kleinfelter sendromudur. Kromozomal anormallik olan çiftler için gebelik oluştuğunda abortus, doğuşsal anomali ve kromozomal problem olma olasılığı yüksektir.

Y kromozom mikrodelesyonlarında AZF a,b,c tipleri saptanabilir. AZF a-b delesyonunda sperm elde etme şansı çok azdır, AZF c delesyonunda sperm elde etme şansı daha fazladır.

Kistik fibrozisli erkeğin spermi kullanılmadan önce eş olan bayanın mutlak kistik fibrozis taraması yapılmalıdır.
Nonobstruktif azospermi ve ciddi oligospermide erkeğin mutlak genetik taraması yapılmalıdır.

Erkeğin hikayesi alınıp muayene ve tetkiki yapıldıktan sonra infertilite nedeni belirlenir.

ERKEK İNFERTİLİTE NEDENLERİ:

• Kongenital hastalıklar:
 Genetik hastalıklar: Kartagener sendronu (immotil sperm) , Kromozomal anormallikler ( Kleinfelter Sendromu, Y kromozom delesyonları, kistik fibrozis , Androjen reseptör eksikliği)
 İnmemiş testis
 Testis yokluğu
 Germ hücre aplazisi
 Hipogonadotropik hipogonadizm, hipergonadotropik hipogonadizm
 Kongenital bilateral vaz defferens yokluğu


• Kazanılmış hastalıklar:
 Enfeksiyonlar ( kabakulak, tüberküloz, orşit,prostatit, gonore, klamidya, bruselloz, influenza)
 Endokrin hastalıklar (tirotoksikoz, diabet)
 Sistemik hastalıklar (hepatik, renal yetmezlik)
 Sekonder testiküler yetmezlik ( hipofizer yetmezlik, androjen eksikliği)
 Nörolojik hastalıklar (parapleji, bronşiektazi)
 Tıbbi tedavilerin yan etkileri ( kemoterapi, radyoterapi, simetidin, sülfazalazin, nitrofurantoin, kolşisin, bazı antihipertansifler, antidepresanlar)
 İmmünolojik infertilite nedenleri (nadiren)
 İzole seminal plazma anormallikleri
 Aşırı alkol, ilaç bağımlılığı, çevresel faktörler,stres
 Obstruktif problemler : proksimal ve distal obstruksiyonlar
 Varikosel
 Ejakulasyon bozuklukları, retrograd ejakulasyon
 Testis tümörleri
 Obesite , ileri erkek yaşı

• Azospermi obstruktif ve nonobstruktif olarak 2’ye ayrılır:
 Nonobstruktif azospermide testis volümü < 15cc dir. Hormonal analizde FSH yüksek, Testosteron , estradiol normal yada düşüktür.
 Obstruktif azospermide testis volumu normal, dilate epididimis mevcut, FSH normaldir. Obstruktif hastada kongenital bilateral vaz defferens yokluğu olabilir. % 50-80 Kistik fibrozis olabilir. Kongenital bilateral vaz defferens yokluğunda böbrek patolojileri de bulunabilir.

Varikosel: Testislerden kirli kanı taşıyan spermatik venlerin genişlemesi ve bölgede kirli kan göllenmesinin artması durumudur. Hastalığın şiddetine göre 1-4 derece olabilir. Tedavisi cerrahidir, ancak cerrahinin faydası özellikle genç <30 yaş altı, geniş varikoselli ve semen sonuçlarını etkilemiş vakalarda sınırlıdır, ancak cerrahiye rağmen sonuçlarda iyileşme olmayabilir. Eğer semen parametreleri normal ise varikoselin tedavi edilmesine gerek yoktur.

ERKEK FAKTÖRÜNDE TEDAVİ:
Hareketli sperm sayısı mililitrede 5 milyonun üzerinde ise (sayı/ml x ileri doğru hareketli sperm sayısı) aşılama tedavilerinden başarı beklenebilir. 3-4 defa aşılama denemesi ile gebelik elde edilmez ise mikroenjeksiyon yapılmalıdır.

İlaç tedavisi erkeğe bağlı problemlerde nadiren başarılı olmaktadır. Tüp bebeğin klasik yöntemlerle uygulanması bu hastalara bir miktar şans tanımışsa da erkeğe bağlı problemlerin çözümünde esas mikroenjeksiyon uygulaması etkilidir.

Testis hacmi normal olup FSH düzeyleri de normal olan hastalarda sorun büyük olasılıkla boşaltıcı sistemdeki bir tıkanıklık olacaktır ve bu durumda da yaklaşık %100 başarıyla testis biyopsisinde sperm elde edilebilir.

Obstrüktif azospermide sperm bulma olasılığı %100'e yakınken nonobstrüktif azospermide bu oran %50 civarındadır.
Azospermik erkeklerde testislerden veya epididimlerden sperm elde ederek mikroenjeksiyonla gebelik elde etmeye yaramaktadır.

Nonobstrüktif azospermi vakalarında sorun hipotalamus veya hipofiz bezi kusurlarına bağlı olduğunda altta yatan hastalığın düzeltilmesi, GnRH, FSH ve testosteron hormonlarıyla tedavi uygulanarak hem erkek fiziksel özelliklerinin kazanılmasını sağlar hem de bazı hastalarda sperm üretiminin sağlanması mümkün olabilir. Ancak bu tedaviler sonuç verene kadar çok uzun süre gerekmektedir.

Asıl sorunun testislerde sperm üretiminde olduğu primer testis yetmezliği vakalarında testisteski sorun ya doğumsaldır veya viral enfeksiyonlar, radyasyon, kemoterapi, travma gibi dış faktörlere bağlı gelişmiştir. Bu durumların hiçbirisinin günümüzde kalıcı tedavisi yoktur ve testisten cerrahi yöntemlerle sperm elde edilerek mikroenjeksiyonda kullanılması tek seçenektir.

ANAHTAR KELİMELER: Erkek infertilite, sperm analizi, azospermi, varikosel, mikro enjeksiyon









Paylaş :