Riskli Gebelik

DOĞUM ÖNCESİ KANAMALAR

İlk 20 haftada görülen düşük tehlikesine bağlı olan kanamalar dışında 20. haftadan sonra olan kanamalar tüm gebeliklerin %2 ile %5 i arasında görülür.

Nedenleri
Plasenta previa (bebeğin eşinin önde gelmesi)

Doğum öncesi kanamalar arasında yaklaşık %30 oranında görülür. 24. gebelik haftasından önce görülen çoğu vakada bu durum 24 haftadan sonra düzelecektir. Bu nedenle tanı 24.haftadan sonra konur. Doğum öncesi kanamaların en önemli sebepleri arasında olan bu durumda genelde sezaryen ile (bebeğin eşinin rahim ağzına uzaklığı ve hem bebeğin hem de annenin durumları gözetilerek bazen normal doğum yaptırılabilir) doğum yaptırılır. Bu durumun yarattığı riskler arasında erken doğum, bebekte gelişme geriliği, ani bebek ölümü, bebeğin başı ile gelmemesi durumları sayılabilir.

Bebeğin eşinin önde gelmesi kendisini çoğu zaman ağrısız vajinal kanama ile gösterir.Tanısı ultrasonografi ile konulur.
Bu tanıyı almış anne adayı kanama açısından uyanık olmalı, doğuma yakın dönemde acil durumlar açısından eğer hastanede yatmıyorsa doğumun planlandığı hastaneye en geç 15-20 dakikalık mesafede ikamet etmeli, kan grubunu bilmeli ve acil durumlarda kan verebilecek yakınlarının bu duruma hazırlıklı olması gerekmektedir.

Plasenta dekolmanı (bebeğin eşinin doğum olmadan önce yerinden ayrılması)
Doğum öncesi kanamalar arasında yaklaşık %20 oranında görülür. Doğum öncesi görülebildiği gibi doğum sırasında da görülebilir. Gizli bir kanamadan aşikar kanamaya kadar kanama miktarı değişebilir. Kanamaya yoğun rahim kasılmaları (rahmin gevşeyememesi) ve ağrı eşlik etmesi uyarıcıdır.Tanıda ultrasonografi %100 bilgi vermese de yardımcı olabilir.

Risk faktörleri arasında tansiyon yüksekliği, çok doğum yapmış olmak, sigara tüketimi, hipertansiyon, bebeğin suyunun fazla oluşu gibi nedenler sayılabilir.

Doğum şeklinin nasıl olacağına annenin ve bebeğin iyilik durumuna göre karar verilir. Annenin ve bebeğin hayatlarının tehdit altında olduğu durumlarda sezaryen tercih edilir.

Bu sık durumlar dışında; nişan gelmesi, rahim ağzı ve vajinanın enfeksiyonları, travma, genital bölge varisleri, genital kitleler, vasa previa (eşten bebeğe giden damarların rahim ağzının üzerinden geçmesi) doğum öncesi kanamaların diğer nedenleri arasında sayılabilir.

Sonuç olarak nedeni ve miktarı ne olursa olsun doğum öncesi kanamalar mutlaka araştırılmalıdır. Anne adayı böyle bir durumda hemen hastaneye başvurmalıdır.

Hastanemizde antenatal ve yüksek riskli gebelikler polikliniklerinde muayene olabilir, 24 saat hizmet veren acilimize başvurabilirsiniz.


DÜŞÜK RİSKİ

Düşük; fetusun dış ortamda yaşayabilme kabiliyetinin kazanmasından yani gebeliğin 22. haftasından veya fetus ağırlığının 500 grama ulaşmasından önce gebeliğin doğal olarak sonlanmasıdır. Tüm gebeliklerin %15-20 si düşük ile sonuçlanır. Birçok kadın aşağıdaki nedenlerle hastaneye veya özel dok¬torlara başvururlar.

- Ağrısız kanama
- Gebelik dokusunun vajinal yoldan atılması ve ağrılı kanama
- Kan kaybı bulgularının görüldüğü ağrılı kanamalar
- Kanama olmadan gebelik bulgularının kaybolması

Gebeliklerin yaklaşık %20 sinde vajinal kanama vardır. Bu durum gebe ve eşin-de büyük bir huzursuzluğa sebep olur. Erken gebelikteki yoğun kanamalar asla göz ardı edilme¬meli, acilen araştırılmalıdır.

Kanama miktarı hafiften çok yoğuna kadar değişiklik gösterir. Ağrısız kanamalar genellikle düşük tehdidi olarak kabul edilir. Klinik¬lerde görülen hastalar çoğunlukla ağrısız kanamaya sahip¬tirler. Bu hastaların çoğunda kanama rahim ağzındaki normal değişiklikle¬re bağlıdır. Ağrı, doku veya kan pıhtısının rahim ağzında açılma veya gerilmeye yol açması ile ortaya çıkar.
Hastanın kanaması veya ağrısından sonra gebelik normal olarak devam edebilir, klinik olarak bir gebelik kaybı olabilir veya bu kayıp sessiz olabilir ancak rutin ultrasonografi taramasında tespit edilebilir. Kanaması olan gebeliklerin %12 sinin dü¬şük ile sonuçlandığı gösterilmiştir. Buna karşılık birçok gebelik tanınmadan önce kaybedilir.

Risk Faktörleri
En önemli risk faktörü fetustaki kromozomal anormalliklerdir, diğer risk faktörleri ileri anne yaşı, daha önce düşük yapmış olma, annenin geçirdiği enfeksiyonlar, ilaçlar ve çevresel etkenler, kronik hastalıklar, bağışıklık sistemi bozuklukları, rahim ve rahim ağzının yapısal anormallikleridir.

Kendiliğinden düşükler beş grupta tanımlanır;
1. Düşük Tehdidi (Abortus İmminens)
Tanım olarak, rahim ağzı açıklığı olmaksızın kanamanın olmasıdır. Gebeliğin rahim içi yerleşimli olduğu ve sağlıklı büyüme ve gelişmesini sürdürdüğü, gebelik hormonu ( B-hCG) ve ultrason takipleri ile anlaşılabilir. Düşük tehdidi olgularına izlem şeklinde yaklaşılır. Düşük tehdidinde, fiziksel aktivitelerini kısıtlamaları, yatak istirahati, cinsel ilişkinin yasaklanması önerilir. Ayrıca düşük tehdidi sebebi olarak hormonal yetmezlik düşünülen olgularda progesteron hormonu içeren ilaçlar kullanılabilir. Tüm önlemlere rağmen düşük tehdidi, düşük ile sonlanabilir ve bu sonlanmanın en sık nedeni ise fetusun kromozomal bir anomaliye sahip olmasıdır. Düşük tehdidi yaşayan kan uyuşmazlığı olan kadınlara Anti-D immunglobin uygulanmalıdır. Şayet ka¬nama hafif ve ağrı yoksa gebeliğin devam edeceği düşünül¬melidir. Kanaması olan gebeliklerin %50'den fazlası devam eder.

2. Kaçınılmaz Düşük (Abortus İncipiens)
Kanama miktarı fazladır, rahim ağzında açılma ve karın/kasık ağrısı olabilir. Bazen rahim ağzında fetusa ait bölümler görülebilir. Eğer fetal kalp durduysa veya rahim ağzı açılmışsa tedavi kürtajdır. Kan uyuşmazlığı olanlarda Anti-D immunglobin uygulanmalıdır.

3. Tam Olmayan Düşük (İnkomplet Abortus)
Eğer fetus veya plasentanın tamamı veya bir parçası rahim içerisinde kaldıysa buna tam olmayan düşük denir. Bu durum genelde kendini kanamayla gösterir. Tam olmayan düşük tespit edildiğinde kürtaj yapılmalıdır, kan uyuşmazlığı varsa Anti-D immunglobin uygulanır. Küretaj sonrası antibiyotik tedavisi başlanır.

4. Farkedilmeyen Düşük (Missed Abortus)
Cansız gebelik materyalinin birkaç haftadan uzun süre rahim içinde kalmasıdır. Kendiliğinden atılmayla sonuçlanabileceği gibi tıbbi olarak müdahale de gerektirebilir.

5. Boş Kese (Anembriyonik Gebelik)
Yapılan ultrasonografide gebelik kesesi 20 mm ye ulaşmasına rağmen içinde canlı bir fetus görülmemesidir. Tedavi kürtajdır. Kan uyuşmazlığı olanlarda Anti-D immunglobin uygulanmalıdır.

Anne açısından riskler
Anne açısından riskler kan kaybı, enfeksiyon ve psikolojik etkiler olarak sıralanabilir. Böyle bir vaginal kanama ve/veya kasık/karın ağrı durumunda hastanemiz acil servisine başvurunuz.


GEBELİK VE TANSİYON YÜKSEKİĞİ (HİPERTANSİYON)
Gebeliklerin yaklaşık %7-10unda tansiyon yüksekliği görülür. Bunların yaklaşık %70’i gebeliğe bağlı gelişen yüksek tansiyon-preeklampsi (bilinen adıyla gebelik zehirlenmesi), yaklaşık %30’u kronik yüksek tansiyondur.

Tansiyon yüksekliğine neden olabilecek riski arttıran durumlar; ilk gebelik olması, obezite (şişmanlık), ikiz ve üçüz gibi çoğul gebelikler, daha önceki gebeliklerde tansiyon yüksekliğinin olması, ailedeki gebe olan akrabalarda benzer tansiyon yüksekliğinin olması, şeker hastalığı, üzüm gebelik (molar gebelik) olarak sıralanabilir.

Gebelikteki tansiyon yüksekliği, gebelik zehirlenmesi 20.haftadan önce nadiren gelişir. Gelişmesi durumunda böbrek hastalığı veya üzüm gebelik araştırılmalıdır.

Gebelikteki Tansiyon Yüksekliği Çeşitleri
Kronik Hipertansiyon
Gebelikten veya 20.gebelik haftasından önce tansiyon yüksekliğinin olması ya da ilk kez gebelikte tansiyon yüksekliğinin olması ve bunun doğumdan itibaren 42. günden sonrada devam etmesidir. Tansiyon seviyeleri 140/90 mmHg veya daha yüksek seyretmektedir.

Preeklampsi (GEBELİK ZEHİRLENMESİ)
20.gebelik haftasından sonra tansiyon yüksekliğinin idrarda protein atılımı ile birlikte olmasıdır. Tanı koymak için tansiyon ölçümü ve idrar testi yapılır. Bunun için 24 saatte idrar bir kapta biriktirilir ve bu idrardaki protein atılımına bakılır.
Hafif ve şiddetli gebelik zehirlenmsi olmak üzere iki çeşidi vardır.

Hafif Gebelik Zehirlenmesi: Tansiyon değerinin 6 saat arayla yapılan ölçümde 2 kez 140/90 mmHg üzerinde olması, 24 saat biriktirilen idrarda protein atılımının olması, bacaklarda ödem şişlik, hızlı kilo alımı ile tanı konur.

Şiddetli gebelik zehirlenmesi: Tansiyon değerinin 6 saat arayla yapılan ölümde 2 kez 160/110 üzerinde olması ve 24 saatlik idrarda protein atılımının 5 gram’dan fazla olması ile tanı konur.

Şiddetli gebelik zehirlenmesinde hastalarda baş ağrısı, görme bozukluğu, görme bulanıklığı, bilinç seviyesinde değişiklik, karnın sağ üst kısmında veya midede ağrı, bulantı kusma, bebek hareketlerinde azalma, idrar çıkışının azalması gibi şikayetler olabilir. Şiddetli gebelik zehirlenmesinde yapılan kan tetkiklerinde karaciğer testleri bozulabilir, kanın pıhtılaşmasın sağlayan hücrelerin seviyesi azalabilir.

Gebelik zehirlenmesi kontrol altında tutulmazsa anne ve bebeği olumsuz etkiler.

Anne üzerine etkileri: Kan değerlerinde bozulma, baş ağrısı, görme bozukluğu, bulanıklığı, karnın sağ tarafında ağrı, akciğerde ödem olması ve buna bağlı solunum sıkıntısı, şiddetli tansiyon yüksekliği, böbrek yetmezliği, suyun erken gelmesi, annenin nöbet geçirmesi, bebeğin eşinin ayrılması gibi ciddi etkileri olabilir.

Bebek üzerine etkileri: Bebeğin suyunun azalması, bebekte gelişme geriliği, kalp atımlarında yavaşlama, bebek hareketlerinde azalma gibi etkileri vardır.

Tedavisi ilaç kullanımı (tansiyon ilacı) ve ilaçla kontrol altına alınamayan bazı riskli durumlarda doğumdur.

Annenin nöbet geçirmesi, annenin gebelik zehirlenmesine bağlı hayati tehlike yaşaması, bebek kalp atışlarında ciddi azalma ve bebeğin anne karnında ölme riski, bebeğin eşinin anne karnında erken ayrılması durumlarında doğum gerçekleştirilir.
Gebelik zehirlenmesi mutlaka tedavi ve kontrol gerektiren en önemli gebelik hastalıklarından biridir. Böyle bir durumda hastanemiz acil servisine başvurunuz.

GEBELİK VE ŞEKER HASTALIĞI

Şeker hastalığı gebeliklerin %6’sında görülür ve iki şekilde olabilir; gebelik öncesi var olan şeker hastalığı ve gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığı. Bunların çoğunu gebelikte oluşan şeker hastalığı oluşturur.

Şeker hastalığında bebekteki oluşan hastalığın nedeni annedeki kan şekeri yüksekliğine bağlıdır. Annede kan şekeri yükselmesi bebekte de yükselmeye neden olur ve gebeliğin son döneminde bebekte insülin salınımı artar ve bu da bebekte fazla kilo almaya, akciğer gelişiminde gecikmeye, bazı kalp hastalıklarına ve sinir sistemi hastalıklarına neden olur.

Gebelik öncesi var olan şeker hastalığı
Şeker hastalığı olan kadınların mutlaka gebelik öncesi kadın doğum ve endokrinoloji doktoruna ve onun yönlendireceği diyetisyene kontrole gitmesi ve danışmanlık alması, bebekte sinir sistemi gelişimini desteklemek için folik asit desteği alması gerekmektedir.

Gebelik süresince düzenli kan şekeri takibi yaptırması, insülin tedavisi alanların ilaçlarını düzenli kullanmaları, 3 ana 3 ara öğün ve günlük ortalama 2400 kcal olacak şekilde diyetlerine uymaları gerekmektedir.

Gebelik öncesi şeker hastalığı olan gebeler hastanemizde yüksek riskli gebelik bölümünde takip edilmektedir. Hastalara son üç ayda yapılan ultrasonografi ile bebeğin kilo alımı değerlendirilmekte ve doğum şekline karar verilmektedir.

Gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığı (Gestasyonel Diyabet)
Gebelikte oluşan şeker hastalığı aslında gebelik süresince gelişen karbonhidrat alımına vücudun intoleransıdır. Bütün gebelerde rutin olarak 24-28. haftalar arasında diyabet taraması yapılmaktadır. Hastanın bu test için aç gelmesine gerek yoktur. Önce 50 mg ağızdan glukoz yüklemesi yapıldıktan sonra 1. saatte kan şekerine bakılır. Eğer 140 mg/dl üzerinde ise 100 gr oral glukoz tolerans testi yapılır. Bu test için hasta en az 3 gün karbonhidrat alımını kısıtlamadan beslenmesini sürdürmelidir. Fiziksel aktivitesinde değişiklik yapmamalıdır ve en az 8 saat en fazla 14 saat açlıkta olmalıdır. Hasta açken, 100 gr glukoz verildikten sonra 1. 2. ve 3. saatlerde kan örneği alınır. Bu test sırasında hasta oturur pozisyonda olmalı ve sigara içmemelidir. Bakılan kan şekeri değerlerinden 2 ve daha fazlası sınırın üstünde çıktığında gebeliğe bağlı diyabet tanısı konur. Bu gebeler tanı konulduktan sonra hastanemizde yüksek riskli gebelik bölümünde takip edilir. Bu hastalar 36. haftaya kadar 1-2 haftada bir 36. haftadan sonra haftalık kontrollere gelmelidir.

Hhastalar günde ortalama 2000-2200kcal /gün olacak şekilde 3 ana 3 ara öğün ile diyetisyen önerilerine uyularak beslenmelerine dikkat etmelidirler.Haftada 3-4 defa 20-30 dakikalık yürüyüş şeklinde egzersizler yapılmalıdır.

Diyetin etkinliğini değerlendirmek için açlık, yemekten sonra 1. ve 2. saat kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. Açlık kan şekeri değeri 95mg/dl, yemekten 1. saat değeri 140 mg/dl, 2. saat değeri 120 mg/dl üzerinde olduğunda insülin tedavisi başlanabilir.
Doğuma kadar düzenli kontrollere gelinmelidir. 40 haftaya kadar doğum olmazsa haftada 2 defa NST değerlendirmesi yapılır, ultrasonografi ile bebeğin ağırlığı ve boyutu ölçülür. Ortalama ağırlık 4500 gr üzerinde olduğunda hasta sezaryenle doğum için değerlendirilir. Doğumdan sonra bebekte oluşabilecek kan şekeri düşüklüğü, kalsiyum düşüklüğü ve sarılık için gerekli önlemler yenidoğan doktorlarıyla birlikte alınır.

Gebelikte diyabet saptanan hastalar doğumdan sonra ilk 6 hafta içinde 75 gr oral glukoz tolerans testi ile tekrar değerlendirilir. 100 gr oral glukoz tolerans testinde olduğu gibi hastaya açken 75 gr glukoz verildikten sonra 1. ve 2. saat kan şekeri değerlerine bakılır. Eğer bu test normal sınırlarda çıkarsa 3 yıl aralıkla hasta açlık kan şekeri kontrolü yaptırmaları gerekmektedir. Bir gebelikte oluşan şeker hastalığının diğer gebelikte tekrarlama riski %60 tır.

ERKEN DOĞUM
Gebelik ve doğuma bağlı bebek ölüm ve hastalıklarının %75 i 37 haftadan, özellikle 32 haftadan önce doğan bebeklerde görülür. Erken doğan çocuklarda serebral palsi (beyin felci ) gelişme riski, görme ve işitme bozuklukları, süreğen akciğer hastalıkları ve düşük okul performansında düşüklük şansı daha yüksektir.

Erken doğum riskini birden fazla faktörün arttırdığı görülmektedir. Çevresel faktörler (stres, genital enfeksiyonlar, sigara içmek veya yetersiz beslenme) ve anne ve bebekteki genetik özelliklerin erken doğum riskini arttırdığı gösterilmiştir.
Erken doğuma neden olan dört biyolojik yol olduğu bulunmuştur.

1. Rahim içi enfeksiyonlar
2. Bebeğin plasentasında (eşinde ) olan kanamalar
3. Rahmin aşırı gerilmesi (çoğul gebeliklerde ve bebeğin suyunun fazlalığında olduğu gibi)
4. Normal doğum eyleminin fizyolojik başlatıcılarının erken aktive olması
Enfeksiyon özellikle 32 haftadan önceki doğumlarda öne çıkan mekanizmadır.

Riskin Erken Saptanması
Erken doğum yapacak olan kadınların erken saptanması yenidoğan ölüm ve sakatlıklarının azaltılmasına olanak sağlayabilir ama şu ana kadar erken doğumu önleyecek geçerli bir sistem bulunamamıştır.

Risk faktörleri;
1. Önceki gebeliklerde erken doğum öyküsü olması (riski 2 kat arttırır)
2. Genital sistem enfeksiyonları
3. Çoğul gebelikler
4. Gebeliğin ilk 12 haftasından sonra olan vajinal kanamalar

Tanı
Rahim ağzının değerlendirilmesi ile erken doğum tanısı konulur. Erken doğum tanısı vajinal muayene ile rahim ağzı acıklığı ve uzunluğu saptanarak ya da vajinal ultrason yapılarak rahim ağzı uzunluğu ölçülmesi ile konulur. Rahim ağzı uzunluğunun 25 mm den kısa olması anlamlıdır.

Tedavide; erken doğum veya erken doğum tehditi tanısı alan bir hasta eğer 24-34 hafta arasında ise olası bir erken doğum için bebeğin akciğer gelişimini sağlamak amaçlı 24 saat arayla kalçadan 2 doz iğne yapılır (betametazon içerikli ) Bu iğnenin etki etmesi için süre kazanmak ve bebeğin anne karnında gelişiminin devamı amaçlı erken doğum sancılarını durdurmak için serum ve ağızdan ilaç tedavisi başlanır.

Önceden erken doğumu olan hastalarda progesteron destek tedavisinin erken doğumu engellemede faydalı olabileceğine dair çalışmalar vardır.

Erken doğum belirtilerinin fark edilmesi durumunda hastanemiz acil servisine başvurunuz.

SUYUN ERKEN GELMESİ
Su kesesi içindeki bebeği dış ortamdaki mikroplardan koruyan ve bebeğin anne karnında gelişimi için çok önemli olan suyu içinde barındıran dayanıklı bir zardır. Bu zarın doğumun başlamasından önce yırtılıp içindeki suyun boşalmasına suyun erken gelmesi denir ve gebeliklerin % 8- 10 ‘ unda görülür.

Nedenleri
Suyun erken gelmesinin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak su kesesinin eken yırtılmasına neden olan durumlar arasında genital kanal enfeksiyonları en önemli etken olarak sayılabilir. Ayrıca çoğul gebelik, suyun normalden fazla olması, idrar yolu enfeksiyonu, çeşitli bağ dokusu hastalıkları, yakın zamanda gerçekleşen cinsel ilişki, annenin sigara içmesi ve travma sayılabilir.

Suyun erken gelmesinin riskleri
Suyun erken gelmesi sonucu doğum yolundaki mikroorganizmalar kese içine girer ve çoğalırlar, bunun sonucu olarak kese içinde enfeksiyon meydana gelir ve bu duruma koryoamniyonit denir ve bu enfeksiyonun yayılması sonucu anne ve bebekte ciddi enfeksiyonlar gelişebilir.

Özellikle bebeğin makat veya yan geldiği durumlarda ve suyun çok olduğu durumlarda su kesesi açıldığı zaman kordon sarkması görülebilir ve bu durumda acil olarak sezaryenle doğum yaptırılır.

Kese içindeki sıvının azalması sonucu bebeğin kordonu baskı altında kalabilir ve bebeğe giden kan akımı bozulabilir. Ayrıca bebeğin baskı altında kalması sonucu bebekte şekil bozuklukları oluşabilir.

Bebeğin eşinin (plasenta) rahim duvarından ayrılması görülebilir.
Suyu erken gelen gebelerin çoğunda 24 saat içinde doğum sancıları başlar ve bu erken doğuma neden olur.

Suyun erken gelmesinin tanısı
Tanı hastanın ifadesine, muayeneye ve bazı laboratuar tetkiklerine dayanarak konur. Suyunun geldiğini ifade eden bir gebeye steril spekulum muayenesi yapılır; rahim ağzından gelen suyun görülmesi, gelen suya bir takım laboratuar tetkikler yapılarak suyun bebeğe ait olup olmadığının anlaşılması ve ultrasonda bebeğin suyunun azaldığının görülmesi suyun erken gelmesini düşündürür.

Suyu erken gelen gebelerde tedavide en önemli nokta enfeksiyonların önlenmesidir. Bunun için rahim ağzından kültür alındıktan sonra antibiyotik tedavisine başlanır. 34 haftanın altındaki gebeliklerde bebeğin akciğerleri yeterince gelişmediği için akciğerini geliştirecek iğne yapılır.

37 haftanın üzerinde 24 saat içinde suyu gelen gebelerin % 70‘inde doğum eylemi başlar. Enfeksiyon riski nedeniyle 24 saat içinde doğum başlamazsa suni sancı ile doğum başlatılmaya çalışılır.

DOĞUM SONRASI KANAMALAR

Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde hala anne ölümlerine neden olan sebeplerden en önemlisi doğum sonrası kanamalardır.

Doğum sonrası kanamalar doğum 3. dönemini (plasenta yani bebeğin eşinin ayrılmasını) takiben 500 ml den fazla kanama olmasıdır.

Normal vaginal yolla doğumlarda kan kaybı 600-650 ml iken bu miktar sezaryen ile doğumlarda ortalama 1000ml’dir. Gebelik sırasında meydana gelen değişiklikler sayesinde yaklaşık 1-1.5 lt kan kaybı bile tolere edilebilmektedir. Ancak ani ve hastanın rezervlerini tüketen kanamalar doğum sonrası müdahale gerektirebilir. Özellikle gebeliğin takibinde yeterli ve dengeli beslenmeyen ve demir destek tedavisi almayan hastalarda bu durum daha sık görülür.

Doğum sonrası kanama başlıca nedenlerini sıralarsak;
1) Uterin atoni (rahim kaslarının kasılamaması): Doğum sonrası kanamaların en önemli nedenidir. Rahmin aşırı gerilmesine neden olan durumlar polihidroamnion (suyun fazla olması), çoğul gebelikler, iri bebek, hızlı veya uzamış doğumlar, myomlar bu tip bir kanamaya sebep olabilir.
2) Rahimde kalan ürünler: Bebeğin eşinden parça kalması veya eşinin yapışması ile ilgili sorunlara bağlı olarak kanama görülebilir.
3) Genital bölgenin alt kısmının travmaları: Epizyotomi, forceps veya vakumla doğum, vaginal duvar ve rahim ağzında oluşan yırtıklara ikincil kanamalar olabilir.
4) Uterin rüptür: Geçirilmiş rahim ameliyatlarına ( sezaryen, myom ameliyatı, rahim içi operasyonlar) bağlı olarak özellikle vaginal doğum denenmesi sonucu bu tip kanamaların olması mümkündür ve sonuçları oldukça travmatik olabilir. Bu sebeple daha önce rahim ameliyatı geçirmiş gebelerin doğumu vaginal yolla yapmak istemeleri halinde doktoruna muhakkak danışmaları gerekir.
5) Pıhtılaşma bozuklukları: Amnion sıvı embolisi, gebeliğin arttırdığı hipertansiyon, plasenta dekolmanı (bebeğin eşinin zamanından önce ayrılması), ölü fetusun uzun süre kalması gibi nedenleri bağlı gelişen kanamalardır.

Doğum sonrası kanama olduğu zaman tedavideki ilk adım hastanın hayati bulgularını (tansiyon, nabız) düzeltmek ve kanamayı durdurmaktır. Bunun için hastaya öncelikle mayi (serum)verilir, eğer kan kaybı çok fazla ise kan verilecektir, bu nedenle tüm gebelerin kan grubu bilinmelidir. Doğum öncesi takipleri sırasında kan grubu öğrenilmesi gerekmektedir. Kanamanın asıl sebebine yönelik tedavi uygulanır. Buradaki temel amaç öncelikle rahmin korunmasıdır. Ancak rahimden kaynaklanan kanamalarda bazen en son çare olarak kanamanın durdurulabilmesi için rahim alınabilmektedir.

GEBELERDE TIROID HASTALIKLARI

Üreme çağındaki kadınlarda görülen endokrin fonksiyon bozuklukları içinde en sık neden diabet (şeker hastalığı), ikinci neden tiroid hastalıklarıdır.

Gebelikte kısmi olarak iyot yetersizliği mevcuttur. Gebelikte oluşan aşırı bulantı ve kusma nedenleri arasında tiroid hastalıkları akla gelmelidir.

Hipertiroidi tiroid bezinin aşırı çalışması olarak tanımlanabilir. En sık nedeni graves hastalıgıdır. Anne acısından en önemli riski kalp yetmezliği, tiroid fırtınasıdır. Belirtileri, kusma, sıcak intoleransı, titreme, palmar eritem (avuç içi kızarıklık), kilo kaybı, tiroid bezinin büyümesi olarak sayılabilir. Hipertiroidinin bu belirtileri normal gebelikte de görülebildiği için çoğu kez gözden kaçabilmektedir. Bu yüzden gebelikte ilk vizitte bu şikayetlerin hekime detaylı ve ayrıntılı şekilde bildirilmesi önemlidir.
Hipertiroidinin tedavisi gebelik öncesi ve gebelik sonrası olmak üzere iki ayrı yönetim biçimi mevcuttur. Gerekli tetkiklerle tanı konulduktan sonra tedavi için uzman hekiminize mutlaka başvurulmalıdır.

Hipotiroidi tiroid bezinin az çalışması olarak tanımlanır. En sık nedeni haşimoto hastalığıdır. Belirleyici belirtileri, soğuk intoleransı, derin tendon reflekslerde azalma, nabzın yavaşlaması olarak sayılabilir.

Anne açısından en ciddi sorun olarak mıksödem komasıdır. Gebelikte çok nadir görülmekle beraber yüzde 20 ölüm oranı ile gerçek medikal bir acildir. Klinik tablo vücut ısısında azalma nabzın yavaşlaması derin tendon reflekslerde azalma ve bilinç değişikliği ile seyretmektedir.

Bebeğin beyin gelişimi için mutlaka tiıroid hormonu belli bir düzeyde olmalıdır. Bu yüzden yeni doğan bebeklerde hipotiroidi açısından mutlaka tarama yapılmalıdır.

Hipotiroidinin tedavisi yine hipertiroidide olduğu gibi gebelik öncesi ve sonrası olmak üzere iki ayrı tedavi seçeneği mevcuttur. Gerekli tetkiklerle tanı konulduktan sonra mutlaka uzman doktor tarafından tedavi edilmelidir.

Doğum sonrası tiroid bezinin iltihabı gebeliğin %5-10’u arasında oluşabilmektedir. Gebelik sonrası oluşan sorunları bildirmeyip bunları normal doğum sonrası olağan şikayetler olarak görüldüğü için sıklıkla bu hastalık gözden kaçmaktadır. Bu hastalığın iki evresi mevcuttur. 1.evresi tıpkı tiroid bezinin çok çalışması gibi belirtilerle, 2.evresi ise tiroid bezinin az çalışmasında olduğu gibi belirtilerle karsımıza çıkar. tedavisi tanı konulduktan sonra mutlaka uzman doktor tarafından düzenlenmelidir.

Sonuç olarak tiroid hormonu fetal beynin erken döneminde gelişimi açısından önemlidir ve ilk aylarda yeterli replasmanın yapıldığından emin olmak gerekir. Yeterli tedavinin yapıldığı hipotiroidi ve hipertiroidili gebelerde iyi sonuçlanması beklenir. 20.gebelik haftasından önce hipetiroidi tanısı güç olabilmekte. erken gebelik haftalarında ayırıcı tanıda dikkatli olunmalıdır.

GEBELİKTE ENFEKSİYON HASTALIKLARI

Gebelikte geçirilen enfeksiyonlar anne ve bebek üzerinde olumsuz etkilere sahiptir. Gebelikte en sık 6-24. gebelik haftaları arasında idrar yolu enfeksiyonları görülmektedir. Gebelikte sık görülmesinin başlıca sebepleri büyüyen rahmin idrar torbası üzerine bası yaparak tam boşalmasını engelliyor olması ve idrar yollarının yapısını değiştirerek idrarın böbreklere geri kaçmasına sebep olmasıdır.

İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma hissi, idrar kaçıracakmış gibi algılama, kasık ve alt karın ağrısı, ateş, titreme, gece idrara çıkma hissi, idrar torbasına baskı hissi gibi belirtiler ile kendini gösteren idrar yolu enfeksyonları eğer böbreklere sıçramış ise bel ağrısı, titreme, ateş yüksekliği, bulantı ve kusma ile kendisini gösterir. Tam idrar tahlili ve idrar kültürü enfeksiyonun tanınmasını sağlar.
Tedavi edilmezse; erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebeklere sebep olmaktadır. Mutlaka tedavisi gerekir. En az 5-7 gün süren bebeğe zararı olmayan antibiotik tedavisi planlanır. Tedavinin 3.günü itibariyle şikayetlerde azalma yoksa tekrar hekime başvurmak gerekmektedir.

Korunmak mümkün müdür?
Tamamen engellemek mümkün değilken riskin azaltmak mümkündür. Günde en az 6-8 bardak sıvı tüketimi önerilir. Vitamin takviyesi yapılır. Tuvalet ihtiyacı idrara çok sıkışıncaya kadar bekletilmeyip idrar kesesi tamamen boşaltılmaya çalışılmalıdır. Cinsel ilişki öncesi ve sonrasında tuvalet ihtiyacı giderilmelidir. İç çamaşırları ve hijyenik pedler günde 2 kez değiştirilmelidir. Ayrıca iç çamaşırları ve pantolonları pamuklu olması önerilmektedir.

Gebelikte başka bir çok enfeksiyon hastalığı daha görülebilir. Bu enfeksiyonlar da anne ve bebek üzerinde ciddi rahatsızlıklara yol açarken görülme sıklıkları daha azdır.

Kızamıkçık, kaşıntılı kızarıklık ve ateş yüksekliği ile seyreden bir hastalıktır. Erken gebelikte yakalanılması halinde bebekte sağırlık katarakt kalp kusurları ve sinir sistemi kusurlarına yol açabilir. İleri gebelik haftalarında ise doğumsal problemlere yol açmayıp bebekte doğum sonrası enfeksiyon belirtileri görülebilir. En iyi savunma bağışıklanma olup eğer bu hastalığı geçirmediyseniz gebe kalmadan önce bağışıklanma konusunda doktora başvurulmalıdır.

Suçiçeği gebe kadında ciddi rahatsızlıklara yol açabilmekle beraber annedeki gibi bebekte de cilt lezyonlar ve solunum problemleri yaratabilir. Doğum sonrası bebeğe hemen bağışıklık iğnesi yapılmazsa bebek hastalığa bağlı komplikasyonlardan ölebilir.

Herpes (uçuk) üreme organlarında ağrılı kabarcıklar ile kendini gösteren cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Yeni doğanda gözlerde ve sinir sisteminde kusurlara yol açabilir. Doğum zamanı yaklaştığında aktif hastalık belirtileri mevcut ise sezaryenle doğum yapma durumu ortaya çıkabilir.

Hepatit B (mikrobik sarılık) karaciğer enfeksiyonu olup anne karnında kan yolu ile veya yeni doğan döneminde temas yolu ile bebeğe bulaşabilir. Teşhis amaçlı kan tahlilleri yapılır. Tanı konulduğu takdirde bebeğe doğum sonrası koruyucu aşı yapılır. Süt ile geçiş olduğu için emzirmek de bebek için risklidir.

Cinsel bölgede bulunan siğiller ağrılı ve bulaşıcı olup cinsel yolla bulaşırlar. Hamilelikte hızlı gelişme eğiliminde olup hem bulaş açısından hem de çok büyüyüp bebeğin doğumunu engelleme ihtimali nedeniyle sezaryen ile doğuma neden olabilir.
Özetle gebelikte geçirilen enfeksyonlar hem anne hem de bebek için ciddi rahatsızlıklara yol açabilmektedir. Bu nedenle annede belirttiğimiz belirtiler olduğu takdirde hastaneye başvurulmalıdır.

Rh-Rh uygunsuzluğu (kan uyuşmazlığı)

Kan uyuşmazlığı anne ile karnındaki bebeği arasında söz konusu olabilen normal dışı bir durumdur. Kan uyuşmazlığını anlatmaya başlamadan önce kan proteinlerinden kısaca bahsetmek faydalı olacaktır. Kanımızda oksijen taşımakla görevli olan eritrositlerin (alyuvar) üzerindeki proteinler esas alındığında A, B, AB ve 0 kan grubu olmak üzere 4 ana kan grubu ve bir de D proteini (Rh)tanımlanır. Rh faktörü Rhesus (rezüs) maymununun kanındaki antikorların var olup olmaması anlamına gelir. D proteini mevcutsa Rh(+), D proteini yoksa Rh(-) olarak belirtilir. Rh(-) bir hasta için D proteini vücudun bağışıklık sistemi için tamamen yabancı bir maddedir.

Normalde gebelikte anne ve bebeğin kanları birbirine karışmadan plasenta aracılığıyla oksijen, karbondioksit ve çeşitli besin öğeleri transferi gerçekleştirilir. Anne Rh(-), bebek Rh(+) ise ilk gebelikte herhangi bir sorunla karşılaşılmaz. Bebek doğarken bir miktar bebek kanı annenin kan dolaşımına karışır ve annenin kanı tamamen yabancısı olduğu bir proteinle(Rh proteini) karşılaşır. Hemen bu proteine karşı tepki geliştirir ve bu tanımadığı proteini yok etmek ister. Annenin bağışıklık sistemi anti D antikorları geliştirir ve bu duruma Rh alloimmunizasyonu denir.

Alloimmünizasyona bağlı perinatal ölüm oranı: 5-8/100.000 canlı doğum olarak görülmektedir. Rh alloimmunizasyonu oluşabilmesi için, Fetus RhD (+) , anne RhD (-) eritrositlere sahip olmalı,yeterli miktarda fetal eritrosit maternal dolaşıma geçmeli, annenin immünojenik kapasitesi anti D antikoru üretebilecek düzeyde olmalıdır.

Anti D proteinleri annenin kan dolaşımındaki tüm D proteinini temizler ve bu proteini gerektiğinde her an üretebilecek bellek hücreler kalır. İkinci bebek yeniden Rh pozitif olduğunda annenin kanında bulunan antikorlar hemen plasenta aracılığıyla bebeğe geçer ve bebek eritrositleri yıkılmaya başlar. Bebeğin kemik iliği, karaciğeri ve dalağı yıkılan eritrositleri yerine koymaya çalışır. Bu esnada bebeğin dalak ve karaciğeri büyür. Bu aşırı eritrosit yapım ve yıkımı sonucunda ortaya çıkan bilirubin kan-beyin bariyerini geçerek merkezi sinir sisteminde bazal ganglionlar, hipokampus ve subtalamik alanlara yerleşir ve bu bölgedeki nöronları sarıya boyayarak öldürür. Buna kernikteus denir. Miadında doğan ve sarılık dışında ker¬nikterus risk faktörleri bulunmayan yenidoğanlar için kan beyin barajını aşmak yönünden kri¬tik total bilirubin düzeyi 20 mg/dl olarak kabul edilir. Preterm doğanlarda ve risk faktörleri olan yeni doğanlarda ise bu kritik düzey 16-18 mg/dl, hatta çok küçük pretermlerde 6- 8 mg/dl düzey¬lerine düşebilir. Beyin hücresi içine giren indirekt bilirubinin hücrede oksidatif fosforilizasyon, hücre solunumu, protein sentezi ve glukoz metabolizmasını bozarak hasar oluşturduğu ka¬bul edilmektedir. Tedavi edilmeyen çocuklarda kasların sertleşmesi, zeka geriliği gibi geri dönüşümü olmayan sinir sistemi bozuklukları meydana gelebilir. Klinik bulgular saptanan kernikteruslu ye¬ni doğanların % 75’i veya daha fazlası ilk gün¬lerde kaybedilir. Yaşayanlarda nörolojik sekel oranı yüksektir.

Kernikterusun tedavisi yoktur. Bu nedenle özellikle doğumu izleyen ilk 24-48 saatte başla¬yan sarılık durumunda belirli aralarla hemoglo¬bin, hematokrit ve bilirubin düzeyleri saptanmalı ve bilirubinin artış hızı açısından yenidoğan çok dikkatle gözlenmelidir. Gerektiğinde fotote¬rapi ya da kan değişimi ile bilirubin düzeyi nor¬mal sınırlara düşürülmelidir.

Diğer taraftan eğer eritrosit üretimi, yıkılan eritrositleri karşılayamazsa bebekte ağır bir anemi görülür. Bebeğin kalbi dokulara yeterli besin ve oksijeni sağlayabilmek için daha fazla çalışmaya başlar ve sonunda bebekte kalp yetmezliği gelişir. Kalp yetmezliğini takiben bebeğin cilt altı ve tüm organlarında aşırı sıvı birikmeye başlar ve bu duruma hidrops fetalis adı verilir. Hidrops fetalis genellikle in utero (anne karnında) ölüm veya doğduktan kısa süre sonra ölümle sonlanır.

Sonuçları bu kadar ağır olan kan uyuşmazlığı için Rh(-) anneler için koruyucu bazı önlemlerin alınması gerekmektedir. Anne adayının kan grubu Rh(-) ise ilk doğum, küretaj ya da düşüğünden hemen sonra bebeğinden kendisine o anda geçmiş olabilecek Rh (+) bebek kan hücrelerine karşı annenin bağışıklık sisteminde tepki oluşmadan önce girişimde bulunulmalıdır. Bunun için özel olarak hazırlanmış bir serum vardır: "Anti-D İmmun Globulin". Bu madde doğumdan (ya da düşük veya kürtajdan) hemen sonra anneye iğne şeklinde yapılmalıdır. Yalnız unutulmaması gereken bir konu bu immun globulinin her bir gebeliğin son bulmasında yeniden uygulanmasının gerekliliğidir. Kan uyuşmazlığı genel olarak ilk bebekte sorun oluşturmaz. Sonraki Rh (-) çocuk için zaten bir problem yoktur.

Kan uyuşmazlığı açısından kendisi Rh(-) kan grubu, eşi ise Rh(+) kan grubuna sahip olan anne adaylarının dikkatli olması gerekir.anne ve eşi Rh(-) kan grubuna sahipse genetik olarak bebekleri Rh(+) kan grubuna sahip olamaz. Anne Rh(-), eşi Rh(+) olduğu durumlarda doğacak bebeğin kan grubu Rh(-) veya Rh(+) olabilir. Bu yüzden bu konuda uyanık olunmalı doğan bebeğin hemen kan grubu araştırılmalıdır. Anne Rh(-), bebek Rh(-) olduğunda kan uyuşmazlığı yoktur. Anneye anti D immun globulin verilmesi gerekmez.

Rh uygunsuzluğu kadar ağır seyretmese de "kan grupları" arasında da uygunsuzluk söz konusu olabilir. Genellikle annenin "O" bebeğin "A", "B" veya "AB" olduğu durumlarda meydana gelir. Farklı mekanizmalarla ama genel olarak aynı prensiplere dayanan süreçler yaşanır.

Sonuç itibariyle sağlık bir bebek dünyaya getirebilmek için gebelikte düzenli bir izlem şarttır. Uygun bir gebelik yönetimi kan uyuşmazlığı gibi önemli bir sorunun kolaylıkla halledilmesini sağlayacaktır.
Paylaş :